Em homens obesos com mais de 45 anos, A incidência de hipogonadismo pode atingir 40%

Em homens obesos
com mais de 45 anos,
A incidência de hipogonadismo
pode atingir 40%1

1. Dhindsa S, Miller MG, Mcwhirter CL et al. Testosterone concentrations in diabetic and nondiabetic obese men. Diabetes Care 2010 Jun; 33(6):1186-92.

Remissão de diabetes tipo 2 em um homem hipogonádico após terapia de reposição com testosterona a longo prazo

Maio de 2018

ESTUDO: Haider A, Haider KS, Saad F. Remission of type 2 diabetes in a hypogonadal man under long-term testosterone therapy. Endocrinology Diabetes & Metabolism Case Reports. 2017; Sept 14

O número de pacientes com diabetes tipo 2 está aumentando rapidamente em todo o mundo. Esta epidemia é impulsionada pelos efeitos combinados do envelhecimento da população, níveis crescentes de obesidade, estilo de vida sedentário e hábitos alimentares pouco saudáveis. 1,2 A prevalência de diabetes tipo 2 é de cerca de 12% nos países ocidentais e aumenta para 25% entre os idosos > 65 anos.3

Aproximadamente metade dos homens com diabetes tem deficiência de testosterona.4 Diversos estudos mostram que a deficiência de testosterona prejudica a sensibilidade à insulina, com consequente aumento da glicemia e da HbA1c e aumento da prevalência de diabetes tipo 2.5,6 Portanto, o tratamento de homens com diabetes e hipogonadismo pode necessitar de outros medicamentos, além daqueles utilizados para o controle do diabetes.

Um número crescente de estudos mostrou que a terapia com testosterona aumenta a sensibilidade à insulina e reduz os níveis de glicemia e HbA1c.5-8 Aqui, relatamos os resultados de um relato de caso sobre a remissão de diabetes tipo 2 em um homem hipogonádico em reposição com testosterona a longo prazo, recentemente publicado na revista Endocrinology Diabetes & Metabolism Case Reports.9

Pontos chave

  • O hipogonadismo é comum em homens com diabetes tipo 2.
  • Homens com diabetes e/ou aumento de gordura abdominal devem ser avaliados quanto à deficiência de testosterona clínica e laboratorialmente.10
  • Durante o tratamento com testosterona a longo prazo, nota-se melhora metabólica (redução de glicemia, HbA1c e da resistência à insulina).

O que se sabe sobre a diabetes tipo 2 e testosterona

Entre os homens com diabetes tipo 2, a prevalência de deficiência de testosterona varia entre 25% e 43% com o corte de testosterona total < 300 ng/dl (10,4mmol/L).11-15 Com um corte < 346 ng/dl (12 nmol/L), a prevalência de deficiência de testosterona é de 45%.1615 Mesmo após o ajuste para idade e IMC, a prevalência de níveis de testosterona livre subnormal (<50 pg/mL ou 144 pmol/L) em homens com tipo 2 diabetes é maior do que nos homens sem diabetes (45% versus 33%).4 Nos homens diabéticos e obesos (IMC > 30), a prevalência de deficiência de testosterona é de 51% 4

Consequentemente, uma das principais diretrizes de prática clínica sobre hipogonadismo recomendam que os níveis de testosterona sejam avaliados em homens obesos e / ou com diabetes tipo 2.17-20 A Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos (American Association of Clinical Endocrinologists - AACE) e Diretrizes de Práticas Clínicas da American College of Endocrinology (ACE) de 2016 para o atendimento médico integral de pacientes com obesidade apontam que existem fortes associações entre obesidade, hipogonadismo e doença cardiometabólica e que a dosagem dos níveis de testosterona deve ser incluída na avaliação diagnóstica dos pacientes com síndrome metabólica e diabetes tipo 2.21 As Diretrizes de Práticas Clínicas da AACE/ACE recomendam que todos os homens com diabetes tipo 2 ou que tenham uma circunferência abdominal aumentada (≥ 102 cm) ou que sejam obesos (IMC ≥ 30 kg / m2) devem ser avaliados para hipogonadismo (história clínica e exame físico e a avaliação dos níveis de testosterona). 21 A Sociedade Internacional para a Medicina Sexual (International Society for Sexual Medicine) recomenda o screening de deficiência de testosterona em homens com obesidade, diabetes tipo 2 ou síndrome metabólica.19

Uma vez que o diabetes é uma doença metabólica que pode ser melhorada por dieta e atividade física, é razoável esperar que as intervenções de estilo de vida possam levar ao controle do diabetes tipo 2. No entanto, a remissão é extremamente rara. Um estudo relatou que apenas 0,8% dos pacientes experimentaram algum nível de remissão durante um ano.22 A chance de morrer (1,7% dos pacientes morreu) foi maior que a chance de remissão.22

O que este estudo acrescenta

No presente relato de caso, um homem de 63 anos com prostatite recorrente e sintomas do trato urinário inferior (LUTS), associado à perda de libido e disfunção erétil, foi encaminhado para um urologista. Na avaliação inical o paciente apresentava obesidade (IMC: 37,1 kg/m2), diabetes tipo 2 há 4 anos e HbA1c de 9,4%.

Ele estava em tratamento com metformina há 4 anos e com insulina há 2 anos. Desde o início da insulina, o paciente ganhou 5 kg. As orientações dos médicos para o paciente emagrecer com dieta e atividade física não tiveram sucesso. O paciente também apresentava dislipidemia, hipertensão e doença arterial coronariana.

Resultado e acompanhamento

O paciente foi acompanhado periodicamente em intervalos de 3 meses por 10 anos. A testosterona aumentou de 288 ng/dl (10 nmol/L) para aproximadamente 490 ng/dl (17 nmol/L) e permaneceu na faixa da normalidade durante todo o período de observação. Durante a terapia de reposição com testosterona, o paciente apresentou perda progressiva de peso; No 10º ano, o paciente havia conseguido uma perda de peso de 24 kg (20,2%) e redução na circunferência abdominal de 12 cm (Figura 1). O IMC caiu para 29,6 kg/m2(Figura 2).

Figura 1: A redução da circunferência abdominal de 110 cm na linha de base para 98 cm no mês 114 (9,5 anos).

Circunferência Abdominal

Figura 2: Redução do IMC (índice de massa corporal) de 37.1 kg/m2 na linha de base para 29,6 kg/m2 no mês 114 (9,5 anos).

Índice de Massa Corporal

Os exames laboratoriais melhoraram substancialmente e até retornaram ao intervalo normal. Desde o início da terapia com testosterona, a glicemia de jejum diminuiu e ficou abaixo de 108 mg/dl (6 mmol/L) a partir do 3º ano. Ocorreu uma diminuição progressiva da resistência à insulina e da HbA1c, que permitiu uma redução gradual da dose de insulina. Finalmente, com um valor HbA1c de 6,7% alcançado no ano 7, o uso de insulina foi descontinuado. No ano seguinte, a HbA1c diminuiu ainda mais para 6,1% (Figura 3) e HOMA-IR para 2,8 no ano 8 (Figura 4). A metformina foi descontinuada no 10º ano.

Figura 3: Redução da HbA1c de 9,4% na linha de base para 6,1% no mês 114 (9,5 anos).

Hba1c

Figura 4: Redução do HOMA-IR a partir de 11,7 na linha de base para 2,8 no mês 102 (8,5 anos).

HOMA-IR

Houve melhora dos níveis de colesterol e a relação LDL/HDL foi normalizada (de 3,3 para 1,4) (Figura 5). A pressão arterial reduziu de 159 x96 mmHg para 125 x75 mmHg. A PCR saiu de 3,2 mg/dL para 0,1 mg/dL. O LUTS, avaliado pela Escala Internacional de Sintomas de Próstata (IPSS), passou de sintomas moderados para leves e o volume residual de bexiga diminuiu de 80 para 10 mL.

Figura 5: Aumento de HDL e redução de LDL ao longo do tempo.
A relação HDL / LDL melhorou de 3,3 na linha de base para 1,4 no mês 114 (9,5 anos).

HDL and LDL

A libido foi avaliada como parte do escore Aging Males’ Symptoms (AMS), que melhorou no total e em cada item. A função erétil foi avaliada pelo Índice Internacional de Função Erétil - Domínio da Função Erétil (International Index of Erectile Function – Erectile Function domain - IIEF-EF). Na linha de base, o paciente apresentava disfunção erétil leve, que melhorou para "ausência de disfunção erétil" que foi mantido durante todo o tempo de acompanhamento, apesar do aumento da idade (10 anos de acompanhamento).

Comentário

A remissão da doença é definida como redução ou desaparecimento dos sinais e sintomas de uma doença, com a possibilidade de recorrência da doença.23 A American Diabetes Association define remissão como glicemia na faixa da normalidade na ausência de tratamento farmacológico ativo ou cirúrgico Uma remissão pode ser parcial ou completa. A remissão parcial é manutenção da glicemia em níveis pré-diabéticos (HbA1C < 6,5%, glicemia de jejum 100-125 mg/dL [5,6-6,9 mmol/L]) por pelo menos 1 ano de duração na ausência de terapia farmacológica ativa ou procedimentos em andamento. A remissão completa é um retorno às medidas "normais" do metabolismo da glicose (HbA1C no intervalo normal, glicemia em jejum < 100 mg/dL [5,6 mmol/L]) por pelo menos 1 ano de duração na ausência de terapia farmacológica ativa ou procedimentos em andamento.

A remissão de diabetes tipo 2 pode ser alcançada com intervenções de estilo de vida que visam à prática de exercícios regulares e alimentação saudável, ou através de cirurgia bariátrica / metabólica.

Embora não existam estudos maiores sobre os efeitos da terapia de reposição com testosterona na remissão do diabetes, é interessante notar que o tratamento com injeções de undecilato de testosterona por até 9 anos evita a progressão do pré-diabetes para diabetes tipo 2. 24 Outro estudo mostra que a maioria dos homens hipogonádicos com diabetes tipo 2 atingem os objetivos de HbA1c quando tratados com injeções de undecilato de testosterona por até 12 anos.25 Esses estudos de longo prazo apoiam o uso de terapia de testosterona em homens hipogonádicos com alterações metabólicas.

Um ponto interessante é que a perda de peso se manteve durante o período de tratamento, fato também demonstrado em outros estudos observacionais de "vida real" de longo prazo com dados de acompanhamento até 8 anos.26-29 Estes estudos também mostraram melhora significativa na glicemia, sensibilidade à insulina, perfil lipídico, marcadores inflamatórios e pressão arterial.26-29

Anteriormente, demonstrou-se que a terapia com testosterona é particularmente benéfica em homens obesos com diabetes tipo 2 28 mas ao analisar dados de 6 anos, não houve nenhum caso com remissão completa. Isso ressalta a importância do tratamento a longo prazo com testosterona para que as doenças metabólicas se normalizem. De fato, uma análise do curso do tempo para o início dos efeitos metabólicos mostra que a plena expressão dos benefícios da terapia com testosterona pode levar vários anos para se manifestar.30

Vários estudos mostram que os efeitos benéficos da terapia com testosterona não são sustentados após a suspensão do tratamento.31-33 Enquanto jovens obesos que perdem peso com sucesso e mantêm este estado podem recuperar a produção de testosterona endógena, mantendo-se sem reposição. O mesmo não ocorre para a maioria dos homens, pois a terapia com testosterona provavelmente será um tratamento de longo prazo. Está bem estabelecido que os homens hipogonádicos, em particular aqueles com excesso de gordura corporal, circunferência abdominal aumentada e doenças metabólicas relacionadas (síndrome metabólica e diabetes tipo 2) se beneficiam da terapia com testosterona.5,34

Referências

  1. van DS, Beulens JWJ, der SYTv, Grobbee DE, Nealb B. The global burden of diabetes and its complications: an emerging pandemic. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. 2010;17(1_suppl):s3-s8.
  2. Uusitupa M. Remission of type 2 diabetes: mission not impossible. Lancet. 2017.
  3. CDC. National Diabetes Statistics Report, 2017 Estimates of Diabetes and Its Burden in the United States. Disponível em https://www.cdc.gov/diabetes/pdfs/data/statistics/national-diabetes-statistics-report.pdf (acessado em 14 de Janeiro de 2018).
  4. Dhindsa S, Miller MG, McWhirter CL, et al. Testosterone concentrations in diabetic and nondiabetic obese men. Diabetes Care. 2010;33(6):1186-1192.
  5. Saad F. Testosterone Therapy and Glucose Homeostasis in Men with Testosterone Deficiency (Hypogonadism). Adv Exp Med Biol. 2017;1043:527-558.
  6. Rao PM, Kelly DM, Jones TH. Testosterone and insulin resistance in the metabolic syndrome and T2DM in men. Nature reviews Endocrinology. 2013;9(8):479-493.
  7. Dandona P, Dhindsa S. Update: Hypogonadotropic hypogonadism in type 2 diabetes and obesity. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(9):2643-2651.
  8. Cai X, Tian Y, Wu T, Cao CX, Li H, Wang KJ. Metabolic effects of testosterone replacement therapy on hypogonadal men with type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Asian journal of andrology. 2014;16(1):146-152.
  9. Haider A, Haider KS, Saad F. Remission of type 2 diabetes in a hypogonadal man under long-term testosterone therapy. Endocrinology, diabetes & metabolism case reports. 2017; Sept 14.
  10. Garvey WT et al. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR COMPREHENSIVE MEDICAL CARE OF PATIENTS WITH OBESITY – EXECUTIVE SUMMARY https://www.aace.com/files/guidelines/ObesityExecutiveSummary.pdf acessado em 27 de março de 2018
  11. Corona G, Mannucci E, Petrone L, et al. Association of hypogonadism and type II diabetes in men attending an outpatient erectile dysfunction clinic. Int J Impot Res. 2006;18(2):190-197.
  12. Dhindsa S, Prabhakar S, Sethi M, Bandyopadhyay A, Chaudhuri A, Dandona P. Frequent occurrence of hypogonadotropic hypogonadism in type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(11):5462-5468.
  13. Grossmann M, Panagiotopolous S, Sharpe K, et al. Low testosterone and anaemia in men with type 2 diabetes. Clin Endocrinol (Oxf). 2009;70(4):547-553.
  14. Grossmann M, Thomas MC, Panagiotopoulos S, et al. Low testosterone levels are common and associated with insulin resistance in men with diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(5):1834-1840.
  15. Al Hayek AA, Khader YS, Jafal S, Khawaja N, Robert AA, Ajlouni K. Prevalence of low testosterone levels in men with type 2 diabetes mellitus: a cross-sectional study. Journal of family & community medicine. 2013;20(3):179-186.
  16. Biswas M, Hampton D, Newcombe RG, Rees DA. Total and free testosterone concentrations are strongly influenced by age and central obesity in men with type 1 and type 2 diabetes but correlate weakly with symptoms of androgen deficiency and diabetes-related quality of life. Clin Endocrinol (Oxf). 2012;76(5):665-673.
  17. Dohle GR, Arver S, Bettocchi C, Jones TH, Kliesch S, Punab M. 2017 EAU Guidelines on Male Hypogonadism.
  18. Morales A, Bebb RA, Manjoo P, et al. Diagnosis and management of testosterone deficiency syndrome in men: clinical practice guideline. CMAJ. 2015;187(18):1369-1377.
  19. Dean JD, McMahon CG, Guay AT, et al. The International Society for Sexual Medicine's Process of Care for the Assessment and Management of Testosterone Deficiency in Adult Men. The journal of sexual medicine. 2015;12(8):1660-1686.
  20. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(6):2536-2559.
  21. Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Comprehensive Clinical Practice Guidelines for Medical Care of Patients with Obesity. Disponível em http://journals.aace.com/doi/pdf/10.4158/EP161365.GL (acessado em 30 de Dezembro de 2016). Endocrine practice : official journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists. 2016;22 Suppl 3:1-203.
  22. Karter AJ, Nundy S, Parker MM, Moffet HH, Huang ES. Incidence of remission in adults with type 2 diabetes: the diabetes & aging study. Diabetes Care. 2014;37(12):3188-3195.
  23. Buse JB, Caprio S, Cefalu WT, et al. How do we define cure of diabetes? Diabetes Care. 2009;32(11):2133-2135.
  24. Haider A, Haider KS, Doros G, Saad F. No progression from prediabetes to type 2 diabetes (T2DM) in 45 hypogonadal men receiving testosterone therapy (TTh) for up to 9 years: Real-life data from a registry study. Diabetologia. 2017;60(Suppl.1):S395 (abstract).
  25. Saad F, Yassin D, Dorsos G, Yassin A. Most hypogonadal men with type 2 diabetes mellitus (T2DM) achieve HbA1c targets when treated with testosterone undecanoate injections (TU) for up to 12 years. Diabetes. 2017;66(Suppl.1):A305 (abstract).
  26. Saad F, Yassin A, Doros G, Haider A. Effects of long-term treatment with testosterone on weight and waist size in 411 hypogonadal men with obesity classes I-III: observational data from two registry studies. Int J Obes (Lond). 2016;40(1):162-170.
  27. Haider A, Saad F, Doros G, Gooren L. Hypogonadal obese men with and without diabetes mellitus type 2 lose weight and show improvement in cardiovascular risk factors when treated with testosterone: An observational study. Obes Res Clin Pract. 2014;8(4):e339-349.
  28. Haider A, Yassin A, Doros G, Saad F. Effects of long-term testosterone therapy on patients with "diabesity": results of observational studies of pooled analyses in obese hypogonadal men with type 2 diabetes. International journal of endocrinology. 2014;2014:683515.
  29. Francomano D, Lenzi A, Aversa A. Effects of five-year treatment with testosterone undecanoate on metabolic and hormonal parameters in ageing men with metabolic syndrome. International journal of endocrinology. 2014;2014:527470.
  30. Saad F, Aversa A, Isidori AM, Zafalon L, Zitzmann M, Gooren L. Onset of effects of testosterone treatment and time span until maximum effects are achieved. Eur J Endocrinol. 2011;165(5):675-685.
  31. Ng Tang Fui M, Hoermann R, Zajac JD, Grossmann M. The effects of testosterone on body composition in obese men are not sustained after cessation of testosterone treatment. Clin Endocrinol (Oxf). 2017;87(4):336-343.
  32. Yassin A, Almehmadi Y, Saad F, Doros G, Gooren L. Effects of intermission and resumption of long-term testosterone replacement therapy on body weight and metabolic parameters in hypogonadal in middle-aged and elderly men. Clin Endocrinol (Oxf). 2016;84(1):107-114.
  33. Yassin A, Nettleship JE, Talib RA, Almehmadi Y, Doros G. Effects of testosterone replacement therapy withdrawal and re-treatment in hypogonadal elderly men upon obesity, voiding function and prostate safety parameters. The aging male : the official journal of the International Society for the Study of the Aging Male. 2016;19(1):64-69.
  34. Traish AM. Testosterone and weight loss: the evidence. Current opinion in endocrinology, diabetes, and obesity. 2014;21(5):313-322.

Saiba mais em

Diagnóstico

Os sintomas de hipogonadismo podem variar de acordo com a pessoa.

Terapia

A terapia de reposição de testosterona é caracterizada por uma larga margem de segurança e boa tolerabilidade.

Seus Pacientes

Informações úteis para médicos e seus pacientes.